Šā gada 8. martā beidzās mana pilnvarojuma līguma termiņš Austrumu slimnīcas padomē. Taču, godīgi sakot, es to gaidīju jau vairāk nekā divus gadus. Pie vainas nav ne tāds izaicinājums kā Covid-19 ievērojamās turbulences, kurās slimnīca iekļuva tikai trīs dienas pēc manas ievēlēšanas amatā, nedz arī vispārējā bēdīgā kopaina veselības aprūpē Latvijā, kur ar neatlaidību un milzīgu darbu tomēr var cerēt panākt pozitīvas pārmaiņas. Galvenais iemesls, kāpēc esmu gatava padoties, ir tas, ka pat visapņēmīgākais cīnītājs nespēj uzveikt nozarē valdošo birokrātiju un vēlmi neko nemainīt.
Iemesls, kādēļ pirms pieciem gadiem piekritu piedalīties konkursā uz Austrumu slimnīcas padomes priekšsēdētāja amatu, bija tikai viens – nevis čīkstēt par ierēdniecības nespēju kaut ko pārvaldīt, bet nākt ar savu pieredzi, zināšanām un kaut ko reāli darīt. Savu spēju strādāt un sasniegt rezultātus esmu vairākkārt pierādījusi privātajā sektorā, un medicīna kā nozare mani vienmēr ir interesējusi. Runājot klišejās, vēlējos paveikt ko labu savai valstij, un to arī esmu darījusi pēc labākās sirdsapziņas. Taču vienlaikus kā cilvēks, kurš nācis no privātā sektora un kā neatkarīgā padomes locekle, varu dalīties dažos skumjos novērojumos, kuriem pat ir skaidri saredzami risinājumi. Kāpēc tie netiek ieviesti – atliek vienīgi minēt.
Veselības ministrijas princips “Nevienam nekad netici un neuzticies”
Šķiet, pats pārsteidzošākais ir Veselības ministrijas ierēdņu neuzticēšanās slimnīcu padomēm un vēlme visu kontrolēt pašiem, jo ierēdņi uzskata, ka māk to darīt labāk. Manuprāt, vai nu ir jātic pašu ievēlētai padomei, vai arī nav nozīmes tādu veidot, jo pretējā gadījumā tas ir tikai papildu birokrātisks slogs slimnīcas valdei, kas ir spiesta atskaitīties gan tieši ministrijai, gan arī padomei. Ierēdņu uzticēšanās valsts kapitālsabiedrību un uzņēmumu vadībai atvieglotu milzīgu daļu nastas un arī būtiski samazinātu pašas ministrijas darba apjomu. Te gan, visticamāk, jārunā plašāk par vispārēju korporatīvās pārvaldības izpratnes trūkumu publiskajā sektorā, kur katram būtu jāatbild par savu jomu un jābeidz jaukties citu atbildības sfērā. Atbildībai ir jāiet kopā ar pilnvarām, kur otrais diemžēl bieži netiek ievērots. Kā piemēru varu minēt to, ka kapitāldaļu turētāja gaidu vēstuli (valsts sekretāri manā laikā ir mainījušies četras reizes) mēs kā lielākā ārstniecības iestāde Latvijā tā arī neesam saņēmuši.
Slimnīcas stratēģiskie projekti un to pārraudzība vienmēr bijusi padomes darba prioritāte, regulāri bijusi padomes darba kārtībā, un padome ir uzraudzījusi to īstenošanu. Jau uzsākot darbu 2020.gadā, padome iniciēja koncepcijas virzību pakalpojumu koncentrācijai Hipokrāta ielas teritorijā, lai uzlabotu efektivitāti un lietderīgāku resursu izmantošanu. Tas rezultējās Atveseļošanas un noturības mehānisma projektā “SIA “Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca” infekciju slimību un plaušu veselības korpusa būvniecība”. Ņemot vērā, ka projekts ir valsts nozīmes stratēģiskais projekts un tā īstenošanu lielā mērā ietekmē ārēji riski, kuru samazināšana vai novēršana nav atkarīga no slimnīcas, tās valdes un padomes darbībām, tā realizācijai bija un arī turpmāk būs nepieciešama gan Veselības ministrijas, gan citu institūcija iesaiste. Eiropas pieredze liecina, ka līdzvērtīgu slimnīcu būvniecības projektu īstenošana aizņem 10–15 gadus, kamēr Austrumu slimnīcai tika atvēlēti pieci gadi paātrinātos tempos, slimnīcai paralēli Covid-19 pandēmijai paspējot izveikt 25 būvniecības objektus. Turklāt šādu projektu attīstībā Eiropas valstīs lielākoties strādā profesionāļu komandas, kas nodarbojas tikai ar konkrēto projektu – Austrumu slimnīcas gadījumā finansējuma trūkuma dēļ visu stratēģisko projektu vadība notiek pašu spēkiem, un lieki teikt, ka par šo darbu nav papildu finansējuma.
Finanšu neprognozējamība
Lieta, kas pārsteidz mazāk, tomēr rada absolūtu bezspēcības sajūtu, ir pilnīga finanšu neprognozējamība, neraugoties uz to, ka Austrumu slimnīcas padome ir ne vien norādījusi uz nepietiekamo finansējumu, bet arī sniegusi konkrētus priekšlikumus gan Veselības ministrijai, gan Saeimas Sociālo un darba lietu komisijai, lai situāciju mainītu. Kā piemēru varu minēt vienotus iepirkumus valstij, piemēram, medicīnas precēm, jo tas ļautu mums saņemt finansiāli izdevīgākus piedāvājumus, jo katrs atsevišķi mēs tomēr globālajā mērogā esam mazi.
Es ceru, ka Nacionālā veselības dienesta (NVD) reforma nesīs rezultātus nākotnē. Manā darbības laikā sākotnējie finanšu paziņojumi tika saņemti tikai pirmā ceturkšņa laikā, lai gan padomei ir pienākums apstiprināt kapitālsabiedrības budžetu līdz attiecīgā gada 15. februārim. Šogad finanšu paziņojums par visu gadu nebija pienācis pat marta sākumā, kā rezultātā padome apstiprināja tehnisko budžetu uz pirmo ceturksni. Par gala norēķinu bieži vien uzzinājām tikai decembrī vai nākamā gada sākumā. Lai gan slimnīcas vadība veic darbības slimnīcas izmaksu optimizācijai un efektivitātes uzlabošanai, tomēr šīs iespējas ir ierobežotas, ņemot vērā, ka jau ilgstoši pastāv sistēmiski valsts mēroga apstākļi, kas rada zaudējumus un nav slimnīcas kontrolē vai ietekmē. Slimnīcas darbību ietekmē arī pakalpojumu un preču izmaksu pieaugums, inflācija valstī. Nekas no šī netiek ņemts vērā apmaksas modelī.
Tāpat ir grūti klausīties “norādījumus” ierobežot ambulatoro aprūpi vai plānveida pacientu ārstēšanu, jo cilvēki, kas šodien netiek uz plānveida aprūpi, rīt nonāk neatliekamajā palīdzībā, kas ir visdārgākais pakalpojums, pat nerunājot par cilvēka veselību. To labi pierāda Covid-19 laika pieredze, kad, manuprāt, bija pilnīgi nepareizi ierobežot plānveida aprūpi, jo Austrumu slimnīca tagad ārstē daudzus šos cilvēkus jau ar ielaistām hroniskām slimībām kā neatliekamos pacientus.
Visi ceļi ved uz Austrumu slimnīcu. Pat tad, ja nevajadzētu
NVD Austrumu slimnīcas finanses aprēķina pēc tādas pašas metodes kā slimnīcām Limbažos, Preiļos, Kuldīgā vai Aizkrauklē, kaut arī Austrumu slimnīcas gadījumā ir runa par augstākā līmeņa klīnisko universitātes slimnīcu, kura nodrošina terciāro aprūpi un kuru nedrīkst piepildīt par 100%, lai lielu katastrofu gadījumā būtu kapacitāte uzņemt smagi cietušos pacientus, jo tā ir vienīgā slimnīca, kas sniedz palīdzību, piemēram, politraumu pacientiem. Taču Rīgas pilsētā nav zemāka līmeņa slimnīcas, un tas noved pacientus universitātes slimnīcās – Austrumu slimnīcā un Stradiņos, kur ārstēšana ir visdārgākā, kaut arī daudziem pacientiem būtu lietderīgāk ārstēties zemāka līmeņa slimnīcās, pie ģimenes ārstiem vai ambulatori. Tāpat Austrumu slimnīcai nav juridiskas iespējas pārvest slimniekus uz zemāka līmeņa slimnīcām, kur pacientu varētu ārstēt efektīvāk no izdevumu viedokļa, un nereti šīs slimnīcas atsakās uzņemt pacientus, jo tas nav finansiāli izdevīgi. Pacientu skaits, kas vai nu paši, vai ar neatliekamo palīdzību ierodas Austrumu slimnīcā, konstanti turpina pieaugt, kamēr finansējums netiek piešķirts pat iepriekšējā gada līmenī. Gribot negribot aktualizējas jautājums par iedzīvotāju spēju saņemt primāro aprūpi: statistika liecina, ka tikai ap 30%–40% pacientu, kas vēršas pēc palīdzības Austrumu slimnīcā, ir reāli nepieciešama hospitalizācija. Tas nozīmē, ka pacienti acīmredzot nevar saņemt palīdzību citās – atbilstošās – ārstniecības iestādēs un Austrumu slimnīca viņiem ir kā glābiņš, risinot problēmas, kas patiesībā ir ģimenes ārsta vai poliklīnikas kompetencē. Lai labāk saprastu situāciju – Austrumu slimnīcā ikdienā vēršas virs 200 pacientu diennaktī, bieži pat pat 250 vai vairāk.
Esmu pilnīgi pārliecināta, ka pašvaldībām vajadzētu maksāt par savu iedzīvotāju ārstēšanu, it sevišķi Rīgai. 10 eiro pacientu līdzmaksājums par ārstēšanos slimnīcā nav palielināts jau gadiem, taču arī tas nepalīdzētu, jo ap 40% maksājumu nekad netiek saņemti, un tas slimnīcai liek nodarboties arī ar parādu piedziņu Piemēram, Helsinku universitātes slimnīca Somijā to risina vienkārši – piestādot rēķinu attiecīgajai pašvaldībai, kas tad veic automātisku ieturējumu no konkrētā iedzīvotāja atalgojuma, pabalsta vai pensijas. . Kā piemēru varu minēt, ka slimnīcai atbilstoši noteikumiem ir jānodrošina pacientu ēdināšana trīs reizes dienā, kam tiek piešķirti 7 eiro (!), lai gan pašizmaksa vien ir virs 11 eiro, un, esmu pārliecināta, ka, augot minimālajai algai, šīs izmaksas tikai palielināsies.
NVD līdzekļu sadales metode = padomju laika plānveida ekonomika
NVD līdzekļu sadales metodi veselības aprūpē var pielīdzināt padomju laika plānveida ekonomikai, kad Maskava noteica, kurā vietā un cik liels būs pieprasījums. Daudz efektīvāk būtu to deleģēt pašām universitātes slimnīcām, kas ikdienā redz reālo situāciju un – līdzīgi kā Igaunijā vai Somijā – savas atbildības teritorijā varētu pašas sadalīt gan investīcijas, gan pasūtījumus. Vai tiešām ir nepieciešams nodrošināt visdārgākos izmeklējumus un manipulācijas katrā pašvaldībā (pat ja tās pieejamas tikai reizi mēnesī) vai arī ekonomiski izdevīgāk tomēr būtu šos pacientus transportēt uz kādu no lielajām slimnīcām pie dārgajiem aparātiem un speciālistiem, reģionālo slimnīcu ziņā atstājot pacientu aprūpi vienkāršākos gadījumos? Izteiksmīgs ir arī piemērs ar Covid-19: kad pirms pieciem gadiem sākās pandēmija, Austrumu slimnīca tika noteikta par galveno Covid-19 ārstēšanas centru ar Veselības ministrijas uzdevumu – pašai slimnīcai neko nejautājot – nodrošināt 741 gultu: piebildīšu, ka gulta pati slimnieku neārstē, tam ir vajadzīgs kvalificēts personāls. Slimnīca veiksmīgi ar šo uzdevumu tika galā, bet rezultātā netika izpildīts ierēdņu radītais “plāns” citu slimību ārstēšanā, kā rezultātā finanšu “pasūtījums” no NVD tika samazināts, lai gan reālais pacientu pieplūdums rāda pretējo).
Iespējams, pārdomātāka finanšu plānošana arī ļautu efektīvāk novirzīt valsts līdzekļus veselības aprūpei. Visā pasaulē medicīnai nekad nav pietiekami daudz naudas, taču, skatoties proporcionāli pēc IKP, Latvijā finansējums veselības aprūpei ir viens no zemākajiem Eiropā – zemāks arī nekā Igaunijā un Lietuvā. Kā rāda jaunākais OECD ziņojums, publiskā finansējuma daļa palielinājusies no 60,1% 2019. gadā līdz 69,5% 2021. gadā, kas galvenokārt saistīts ar valsts papildu, tomēr tikai vienreizējiem izdevumiem par veselības aprūpi pandēmijas laikā, kas pēc tam tika noņemta. Taču valsts nodrošinātā izdevumu daļa ir krietni zem ES vidējā līmeņa – 81,1%. Tas nozīmē tikai to, ka aptuveni 27% kopējo izdevumu par veselības aprūpi mājsaimniecības sedz no savas kabatas, un tas ir gandrīz divreiz vairāk nekā ES vidēji, kur tie ir 15%. Ja valsts finansējums nav pieejams, būtu korekti publiski pateikt, ka mums vienkārši nav valsts apmaksātas veselības aprūpes, vai arī definēt, ko mēs finansējam, un tad šīs jomas arī pilnībā finansēt, nevis piemērot diskontus tarifiem, cerot, ka medicīnas iestādēm “atradīsies” veidi, kā šos pakalpojumus finansēt. Tad arī vajadzētu mainīt Satversmi, kas paredz, ka “Valsts aizsargā cilvēku veselību un garantē ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu”. Šis ir politisks jautājums.
Runājot par medicīnisko aprūpi, vislielākie izdevumi ir saistīts ar atalgojumu darbiniekiem – ārstiem, māsām, māsu palīgiem, utt., jo. kā jau minēju, – gulta vai aparāts paši slimniekus neārstē. Tie veido vairāk nekā 50% slimnīcas kopējo izdevumu, un slimnīca nevar to mainīt neprognozējami.
Ir problēma – būs grēkāzis
Vēl viena lieta, ko esmu novērojusi šajos piecos gados, ir sodīšanas mehānisms publiskajā pārvaldē: tā vietā, lai sniegtu atbalstu un meklētu kopīgus risinājumus, Latvijas publiskajā sektorā vienmēr tiek meklēts kāds vainīgais, kuru sodīt. Tas neveicina atbildības uzņemšanos vai lēmumu pieņemšanu, tieši pretēji, un rezultātā noved pie kolektīvas bezatbildības – lēmumi netiek pieņemti, procesi kavējas un tiek radīti ievērojami zaudējumi. Šī pieeja arī veicina to, ka atbildīgs, profesionāls cilvēks nevēlas pamest privāto sektoru, lai mēģinātu izdarīt kaut ko labu savai valstij. Vai arī, ja ir to uzņēmies, nevar vien sagaidīt pilnvaru termiņa beigas.
Es nemaz nerunāšu par publiskajiem pārmetumiem slimnīcu valdēm un padomēm par centieniem iedzīvoties uz sabiedrības rēķina. Piemēram, Austrumu slimnīca ir Latvijas lielākā ārstniecības iestāde, kuru veido pieci dažādi stacionāri, tajā ir 5000 darbinieku, bet valdē strādā četri un padomē – trīs cilvēki, pār kuriem gulstas pilna atbildība par ārstniecības procesu nodrošināšanu, finanšu pārvaldību, personāla vadību un visiem citiem būtiskajiem uzņēmuma vadības, pārraudzības un attīstības jautājumiem. Kā piemēru varu minēt Tartu Universitātes slimnīcu, kur padomē ir astoņi padomes locekļi, neskatoties uz mazāku slimnīcas izmēru. Tas viss ir ļoti skumji, un atliek vien cerēt, ka vai nu nozarē un sabiedrības attieksmē kaut kas būtiski mainīsies, mazinot birokrātisko slogu, vai arī nāks nākamie cīnītāji ar svaigiem spēkiem, kas vismaz kādu brīdi būs gatavi ar šo pūķi cīnīties.
* Tīnai Kukkai ir maģistra grāds starptautiskajā ekonomikā un biznesā, kas iegūts Stokholmas Ekonomikas augstskolā, un bakalaura grāds ekonomikā un biznesā, kas iegūts Rīgas Ekonomikas augstskolā. Ieņēmusi vadošus amatu finanšu nozares uzņēmumos, piemēram, bijusi AS “Swedbank” valdes locekle, Investīciju pārvaldes vadītāja, “Luminor Bank” AS Latvijas filiāles Transformācijas vadības ofisa vadītāja, IPAS “Indexo” padomes locekle
