Eduards Egils Zālītis
Pediatra E. E. Zālīša pieredze, kas iegūta strādājot Bostonā ASV, noderēs skolotājiem, bērnu iestāžu darbiniekiem un citiem, kuriem diendienā ir saskare ar bērniem. Varbūt tas palīdzēs pamanīt kādu pār vaidziņu slepus ritošu asaru. Arī skramba bērna vaigā ne vienmēr ir nejauši iegūta. Nepaiesim garām! Varbūt, ka mēs esam vienīgie, kuri spēj palīdzēt gan bērnam, gan viņa vecākiem, kuri ir iekļuvuši apburtajā lokā.
Izteiciens “vardarbība pret bērnu” ietver pieaugušo un vecāku izturēšanos pret bērnu — sākot ar skarbām disciplīnas metodēm, līdz pat apzinātai, atkārtotai un tīšai bērna spīdzināšanai un kropļošanai. Vardarbību varētu apzīmēt par kompleksu parādību vai fenomenu, kas ir indivīda, ģimenes un sabiedrības ietekmes sakopojums un rezultāts. Vardarbību pret bērnu varētu arī uzskatīt par procesu vai norisi, kas ir postošs un kaitīgs bērna dabiskai fiziskai augšanai, attīstībai un labklājībai. Otrs definējums, kas ir precīzāks, skan šādi: vardarbība ir ģimenes disfunkcijas parādība vai simptoms, kura iznākums ir bērna ievainojums.
Izteiciens “vardarbība pret bērnu” ietver pieaugušo un vecāku izturēšanos pret bērnu — sākot ar skarbām disciplīnas metodēm, līdz pat apzinātai, atkārtotai un tīšai bērna spīdzināšanai un kropļošanai. Vardarbību varētu apzīmēt par kompleksu parādību vai fenomenu, kas ir indivīda, ģimenes un sabiedrības ietekmes sakopojums un rezultāts. Vardarbību pret bērnu varētu arī uzskatīt par procesu vai norisi, kas ir postošs un kaitīgs bērna dabiskai fiziskai augšanai, attīstībai un labklājībai. Otrs definējums, kas ir precīzāks, skan šādi: vardarbība ir ģimenes disfunkcijas parādība vai simptoms, kura iznākums ir bērna ievainojums.
Vardarbību var iedalīt šādās kategorijās: fiziskā, seksuālā, nevērība un emocionālā vardarbība. Katrai kategorijai ir zināmas atšķirības gan ģimenes dinamikā, gan fiziskās parādības, gan ārstēšanas metodikā.
Jēdziens par vardarbību un tās definējumi visu laiku mainās. Kas ir nosaukts par vardarbību šodien, varbūt senos laikos bija pieņemama izturēšanās pret bērnu. Otrs faktors ir mūsu individuālā vai personīgā nostāja jautājumā par definīciju — kas ir vardarbība? Te spēlē lomu mūsu vecāki, tas, kā mēs paši tikām audzināti, mūsu reliģiskie principi, mūsu tautas kultūra un vide. Šie sociālie faktori ietekmēs mūsu personīgos uzskatus par vardarbības definējumu un noteiks, kā mēs kā indivīdi rīkosimies konkrētā situācijā.
Ārsta un psihologa loma vardarbības jautājumos neapšaubāmi ir grūta. Pirmkārt, viņam vienmēr jārēķinās ar to, ka vardarbība nevis var notikt, bet, ka tā bieži notiek un bērna traumas vai neparastu psiholoģisku parādību gadījumos ir apzināti jādomā par vardarbības iespējamību. Otrkārt, pediatram ir jāidentificē varbūtējie vardarbības simptomi un parādības. Treškārt, pediatram un psihologam izveicīgi jāprot apieties ar vardarbības krīzi, aizstāvot un pasargājot bērnu, bet vienlaikus veicinot vecāku motivāciju meklēt palīdzību. Beidzot, ir jābūt vadlīnijām, kas nosaka, kādu juridisku rīcību pediatram vai veselības iestādei šādos gadījumos jāpieņem.
Profesionāļi, kuriem nav pieredzes vardarbības gadījumos, bieži vien šādās situācijās mēdz sacīt: “Vai nebūtu vienkāršāk un vieglāk izņemt bērnu no ģimenes un ielikt vecākus cietumā?” Varbūt šādu ārstēšanās filozofiju pielietotu biežāk, bet diemžēl alternatīvās bērnu aprūpes un audzināšanas iespējas bāreņu namos vai svešās ģimenēs bērnam rada loti smagas psiholoģiskas traumas. Tādēļ visefektīvāk būtu ar sabiedrisko organizāciju iejaukšanos vai starpniecību sniegt vecākiem un bērnam terapiju. Būs arī atsevišķi traģiski gadījumi, kad ievainojumu un ģimenes sociālā vai psiholoģiskā stāvokļa dēļ cietušais bērns būs jāatdala no ģimenes, tomēr neaizmirsīsim mūsu galveno mērķi un uzdevumu — aizstāvēt, pasargāt bērnu un ārstēt vecākus, stiprinot un saudzējot ģimeni.
Fiziskā vardarbība
Visbiežāk sastopamais vardarbības veids ir fiziskā vardarbība. Tā tiek definēta kā ievainojums, kas nav nejaušs. ASV Nacionālais bērnu vardarbības centrs to apzīmē kā vardarbību, “kuras rezultāts ir fiziski ievainojumi — kaulu lūzumi, apdegumi, sasitumi, uztūkuma švīkas, plēstas brūces vai iekšķīgu orgānu traumas”. Fiziskā vardarbība bieži notiek disciplinēšanas vai nosodīšanas nolūkos. Amerikas statistika par vardarbību liecina, ka ziņojumi par vardarbības gadījumiem pret bērnu ar katru gadu pieaug. Visu veidu vardarbības skaits ASV ir ap 2 000 000 gadījumu gadā vai 5,7 atgadījumi uz 1000 iedzīvotāju. Ar šādiem aprēķiniem mēs varētu secināt, ka Latvijā vardarbības upuri gadā būtu ap 14 000. Vairāki pētījumi rāda, ka 10% no visām bērnu traumām ir vardarbības sekas. Patlaban bērnu slepkavības gadījumi ASV ir 5 vietā no visiem bērnu mirstības gadījumiem. Arī šis skaitlis visu laiku pieaug. Statistika konstatē, ka bērnu vardarbības noziedznieki ir pieaugušie, kuri ir bērnam labi pazīstami.
Dinamika
Faktori, kam ir loma fiziskā vardarbībā pret bērnu ir:
• kāds no vecākiem, kurš ir spējīgs pielietot vardarbību,
• bērns, kurš vai nu aktīvi vai pasīvi uzņem šo vardarbību,
• krīze, kura izsauc vardarbību.
Citi zinātnieki šai triādei vēl pievieno to, ka vardarbības process var pastāvēt tikai tādā sabiedrībā, kura neapzināti pieļauj šādu rīcību vai pat veicina to.
Vardarbību veicina — ģimenes stress, vecāku psiholoģiskās īpašības, bērna īpašības, audzināšanas metodes un sociālie faktori. Jāatzīmē, ka stress un informācijas trūkums par bērna pareizu audzināšanu spēlē vislielāko lomu vardarbībā. Šie divi faktori liek vecākiem pārprast bērnu uzvešanos — vecāki uztver bērnu rīcību kā nepaklausīgu un izaicinošu. Tādējādi uz to vecāki reaģē ar vardarbību. Paaugstināta riska kategorijā ir zīdaiņi, kuri tiek ilgstoši stacionēti, bērni, kuriem ir hroniskas slimības vai atpalicība, kā arī bāreņi. Jāpiebilst, ka krīze, kas izsauc vardarbību, mēdz būt pilnīgi neatkarīga no bērna: piemēram, ģimenē kāds miris vai tēvs/māte paliek bez darba. Tomēr biežāk situācija ir saistīta ar bērna uzvešanos, kas neatbilst vecāku prasībām. Krīze tiek identificēta kā dzirksts, kas ļauj vardarbībai uzliesmot.
Fiziskas vardarbības pazīmes
Fiziskās vardarbības pazīmes bērnam var būt jebkurā ķermeņa daļā. Fiziskas vardarbības gadījumos redzami zilumi un brūces, centrālās nervu sistēmas traumas. Arī skeleta traumas un apdegumi. Filadelfijas Bērnu slimnīcā no 1976. līdz 1979. gadam fiziskās vardarbības pazīmes tika pārskatītas un iedalītas šādās kategorijās:
1. Arējās fiziskās vardarbības pazīmes (ādas pazīmes).
Vardarbības gadījumos visbiežāk sastopamies ar ārējām vai ādas traumām. Ir neraksturīgās un raksturīgās traumas.
Neraksturīgo traumu grupā ietilpst sasitumi un zilumi. Nejauši zilumi parasti atrodami uz locekļiem un uz pieres. Ja, izmeklējot bērnu, zilumus vairāk atrod ķermeņa vidusdaļā un tie ir izteikti un lieli, vardarbības varbūtība pieaug.
Ir objektīvi jānosaka zilumu vecums un jāsalīdzina ar vecāku paskaidrojumiem. Vai laika ziņā sakrīt redzamo zilumu vecums un vecāku ziņojums? Ja nē, tad rodas lielākas aizdomas par nepatiesu liecību. Ja vecāki pastāv uz to, ka bērnam zilumi rodas bieži, tad jāpārliecinās, ka patiešām te nav nekāda apslēpta asins recēšanas patoloģija.
Pie neraksturīgām ādas traumām vēl var pieskaitīt plēstās brūces, dūrienus un nobrāzumus. Visos šajos ādas traumu gadījumos ir jānoskaidro, kā ievainojums gadījās, un jāizanalizē bērna vecums un attīstības līmenis, piemēram, vai divas nedēļas vecs zīdainis var pats novelties no gultas un sasisties tādā veidā, ka ir izteikti zilumi pa muguru un dibentiņu. Jāievēro, vai nav kādi citi sasitumi vai zilumi, un jānovēro bērna un vecāku attiecības, mijiedarbība, kā arī vecāku attiecības, izturēšanās pret medicīnas personālu.
Raksturīgās ārējās traumas skaidri atspoguļo metodi vai priekšmetu, ar kuru veikta vardarbība. Cilpveida brūces rodas, kad bērns tiek sists ar elektrības vadu vai kādu stiepli. Svītrveida rētas un uztūkumi redzami, ja sists ar siksnu. Virvju nospiedumus var meklēt pēdu un plaukstu locītavu apvidū, ja bērns ticis sasiets un spīdzināts. Plaukstas formas uztūkums vai nospiedums uz sejas, ja bērns kārtīgi iepļaukāts, vai uz abām rokām, ja par stingru turēts vai raustīts. Cilvēka kodiens — cirkulārs ievainojums 2 — 4 cm diametrā. Ādas apdegumi rodas fiziskās vardarbības vai nevērības gadījumos. Applaucēšanās bieži notiek, ja bērns tiek tīši iegremdēts karstā ūdenī. Trešās pakāpes applaucēšanās veidojas .54º C ūdens temperatūrā pēc 30 sekundēm. Ja bērns iesviests karstā ūdenī ar visām drēbēm, apdegumi būs vēl smagāki, jo drēbes uztur karsta ūdens kontaktu ar ādu. Pilienu grupējumi vai šļakstveida apdegumi veidojas, ja bērnam tiek uzšļākts karsts šķidrums.
Citi ļaunprātīgi apdegumi ar karstiem priekšmetiem, piemēram, ar karstu gludekli, radiatoru, sildītāju, atstās izteiktu priekšmeta formu. Netīši cigaretes apdegumi būs vai nu pirmās vai otras pakāpes un ar neizteiktu vai vieglu, gareniski ievilktu formu. Turpretī, ja cigarete tīši spiesta uz bērna ķermeņa, apdegums būs ļoti raksturīgs: 8 — 10 mm diametrā un ar cietāku valnīti malās.
Pēdējā kategorijā ārējo vardarbības pazīmju grupā ir matu traumas — tīša matu raušana. Ja mati tiek rauti ar varu, būs redzami neregulāri, izkaisīti laukumi ar norautiem matu galiem.
2. Skeleta traumas pazīmes.
Ir ļoti svarīgi salīdzināt vecāku paskaidrojumus par traumas raksturu un lūzuma parādības izmeklēšanas laikā. Jānoskaidro, kādas ir bērna fiziskās un kustību spējas, ņemot vērā viņa vecumu un attīstības līmeni, lai varētu secināt, vai lūzums ir aizdomīgs vai viegli izskaidrojams traumas dēļ. Rentgenologam būtu jāpārskata ari pacienta iepriekšējie rentgeni, lai izdibinātu, vai nav bijuši vairāki šādi atgadījumi.
3. Centrālās nervu sistēmas (CNS) ievainojuma pazīmes.
CNS ievainojumi ir vislielākais mirstības iemesls fiziskās vardarbības gadījumā. Tiešās CNS traumas rodas, ja bērns saņem tiešu spēka iedarbību uz galvaskausu vai tiek sviests sienu vai pret grīdu. Bieži vien sados vardarbības gadījumos vecāku paskaidrojums ir — bērns nokritis no gultas vai no krēsla. Vairāki pētījumi liecina, ka no šāda minimāla augstuma galvaskausa lūzumi ir tikai 1 — 2%. Ja ir smagi galvas ievainojumi un kritiens ir bijis zemāks par divu, trīs metru augstumu, būtu jādomā par vardarbību.
Kratīšanas traumas rada smagus CNS ievainojumus bez arējām traumas pazīmēm. To visbiežāk konstatē zīdaiņiem, jo tās rodas, kad pieaugušais dusmu uzplūdā nesavaldīgi sakrata “nogrēkojušos” bērnu.
4. Vēdera dobuma traumas.
Kaut gan vēdera dobuma traumas vardarbības gadījumos ir retāk sastopamas, tomēr mirstība no tām ir gandrīz tikpat liela kā no CNS traumām. Šīs traumas galvenokārt ir saistītas ar iekšējo orgānu plīsumiem. Liesas vai aknu plīsumi izsauc iekšējo asiņošanu, asinsspiediena pazemināšanos, bālu izskatu, bet ir maz ārējo parādību, izņemot nedaudz zilumu.
5. Krūšu kurvja traumas.
6. Uroloģiskas traumas.
7. Deguna, redzes un dzirdes orgānu traumas.
8. Neparastas parādības.
Atsevišķos gadījumos jāsastopas ar ļoti neparastām vardarbības pazīmēm, piemēram, piespiedu intoksikācija, svešķermeņi visās atverēs vai pat adatu dūrieni zem nagiem. Var būt arī asins elektrolītu balansa traucējumi vecāki par sodu liek ēst vai dzert kaitīgas vielas (alkoholu, kokaīnu, indes, sālsūdeni). Notiek arī slīcināšana vannā. Arvien biežāk parādās specifiska vecāku psihiskā slimība — Minhauzena sindroms. Šie vecāki izgudro bērnam visādas kaites, slimības vai pat veicina šo slimību parādības visādos veidos.
Faktori, kuri liek domāt, ka notikusi vardarbība:
• Trūkst loģiska izskaidrojuma par bērna ievainojumiem.
• No slimības vēstures var secināt, ka ar rūpīgāku bērna uzraudzību, ievainojumi nebūtu gadījušies.
• Traumas vēsture ir nekonsekventa.
• Pagātnē ir bijuši vairāki ievainojumi vai traumas.
• Vecāki ir vilcinājušies ar griešanos pie ārsta. Pēc slimības vēstures noskaidrošanas, ārstam bērnu ir jāizmeklē. Bērna izmeklēšanai jābūt precīzai. Viņš ir pilnīgi jāizģērbj, citādi var nepamanīt vairākus zem drēbēm apslēptus zilumus vai citus ievainojumus.
Izmeklēšanas laikā jānoskaidro:
• Vai ievainojumu smagums atbilst traumas vēsturei?
• Vai ir vardarbībai raksturīgas ādas bojājumu pazīmes?
• Vai ir vairāki ievainojumi?
• Vai ievainojumi ir dažādās dzīšanas stadijās?
• Vai ir vairāku veidu ievainojumi — lūzumi un apdegumi?
• Vai bērna izskats ārēji nehigiēnisks?
• Vai bērns ir vājš un izbadējies?
• Vai ievainojumi ir neizskaidrojami?
Pēc slimības vēstures noskaidrošanas un izmeklēšanas ir ļoti svarīgi salīdzināt, vai ievainojumi ietekmē bērna kustības spējas, attīstības līmeni? Vai iegūtie izmeklēšanas dati saskan ar vecāku paskaidrojumiem? Piemēram, kāpēc bērnam uz muguras ir cigarešu apdegumi, ja vecāki stāsta, ka bērns dabūjis pa pirkstiem, spēlējoties ar elektrisko kontaktu?
Izmeklēšanas laikā pediatram jānovēro ģimenes locekļu savstarpējās attiecības. Vecāku strīdēšanās, dusmas, nesavaldība var būt atslēga kaut kam dziļākam, apslēptam. Vecāki, kuri ir pavisam atturīgi vai noslēgti, arī izraisa aizdomas. Uzmanieties no izjūtām, piemēram, — šie vecāki ir tik jauki un simpātiski. Attiecībā uz bērnu — ne visi vardarbības upuri ir nospiesti, klusi. Daži bērni, tieši pretēji, ir nedabīgi “pieauguši” savā attieksmē ar svešiniekiem.
Bērna socioemocionālais stāvoklis būs atkarīgs no vecuma un cik bieži viņam ir darīts pāri. Parasti bērns klusēs vai neatklās nodarīto. Bērns vairāk vai mazāk ir lojāls pret saviem vecākiem. Jaunākiem bērniem nav ar ko salīdzināt savu vecāku rīcību, un varbūt viņi uzskata vardarbību kā normu. Vecāki bērni vilcināsies atzīties un izstāstīt visu, jo baidās, ka neizraisa vēl lielākas dusmas vai vardarbību no vecākiem.
Pediatram nav jāpierada, ka ir bijusi vardarbība, viņam ir jāziņo tālāk par aizdomām.
Konsultācija ar medicīnas māsu, sociālu darbinieku vai psihologu veicinās informācijas apmaiņu, kopīgus lēmumus, plānošanu un savstarpēju morālu atbalstu. Pediatrs var izmantot citu profesionāļu pieredzi un ar lielāku pašpārliecību izlemt tālāko rīcību.
Ziņošana
Ja aizdomas par vardarbību apstiprinājušās, pediatram nevilcinoties jāziņo par vardarbības iespēju valsts bērnu aizsardzības iestādei.
Ļoti svarīga ir vecāku informēšana par situācijas stāvokli. Tas ir grūts pienākums. Ar vecākiem jāuztur labs kontakts un ir jāveicina viņu uzticība veselības centra vai slimnīcas darbiniekiem. Vispārējai pieejai, informējot vecākus, ir jābūt pamatotai uz rūpēm par bērnu. Uzsvars ir uz gādību, nevis apsūdzību. Nevajag konfrontēt vecākus vai piespiest viņus atzīties vardarbībā. Varbūt, ka tēvs, kurš atvedis bērnu pie jums, nemaz nav vainīgais. Jāizskaidro, ka jūsu pienākums ir ziņot tālāk par šo atgadījumu. Tomēr neizmantojiet pienākumu kā aizbildinājumu. Vajag arī informēt vecākus, ka jūs vēlaties izmeklēt šo lietu. Ļoti svarīgi paskaidrot vecākiem, kas notiks tālāk: kādas iestādes par viņiem interesēsies, kādi jautājumi tiks uzdoti un kādas izmeklēšanas tiks veiktas.
Dabiski, ka mums visiem tāda situācija ir iekšējas bailes par vecāku reakciju. Tā var būt dažāda — plosīšanās, varbūt atvieglinājums. Jums vienmēr ir jāuzsver jūsu rūpes par bērnu. Šādā veidā būsiet vienā līmenī ar vecākiem un viņi nejutīsies apdraudēti. Jo vairāk pieaugs vecāku vainas apziņa vai bailes, jo izteiktāka un nekontrolējamāka būs viņu reakcija.
Dokumentācija
Izmeklējot iespējams no vardarbības cietušu bērnu, ārstam ieteicams visu sīki pierakstīt — gan izmeklēšanas datus, gan sarunas ar vecākiem. Pieraksts ir ne vien medicīnisks, bet arī juridisks dokuments, kas vēlāk var pat tikt izmantots tiesā. Ja iespējams, ievainojumus vajag nofotografēt. Jāpieraksta nevis secinājumi, piemēram, — bērns izskatījās sabijies, bet tiešā uzvešanās — bērns raudāja, slēpās izmeklēšanas istabas kaktā, ar rokām aizsedzis acis. Vajadzētu pierakstīt arī vecāku teikto. Vēlāk pierakstus pārlasiet un iedomājieties, ka šis dokuments tiek patlaban nolasīts advokātu un tiesnešu klātbūtnē. Jāpārliecinās, vai dokuments precīzs un objektīvi apraksta notikušo.
Jēdziens par vardarbību un tās definējumi visu laiku mainās. Kas ir nosaukts par vardarbību šodien, varbūt senos laikos bija pieņemama izturēšanās pret bērnu. Otrs faktors ir mūsu individuālā vai personīgā nostāja jautājumā par definīciju — kas ir vardarbība? Te spēlē lomu mūsu vecāki, tas, kā mēs paši tikām audzināti, mūsu reliģiskie principi, mūsu tautas kultūra un vide. Šie sociālie faktori ietekmēs mūsu personīgos uzskatus par vardarbības definējumu un noteiks, kā mēs kā indivīdi rīkosimies konkrētā situācijā.
Ārsta un psihologa loma vardarbības jautājumos neapšaubāmi ir grūta. Pirmkārt, viņam vienmēr jārēķinās ar to, ka vardarbība nevis var notikt, bet, ka tā bieži notiek un bērna traumas vai neparastu psiholoģisku parādību gadījumos ir apzināti jādomā par vardarbības iespējamību. Otrkārt, pediatram ir jāidentificē varbūtējie vardarbības simptomi un parādības. Treškārt, pediatram un psihologam izveicīgi jāprot apieties ar vardarbības krīzi, aizstāvot un pasargājot bērnu, bet vienlaikus veicinot vecāku motivāciju meklēt palīdzību. Beidzot, ir jābūt vadlīnijām, kas nosaka, kādu juridisku rīcību pediatram vai veselības iestādei šādos gadījumos jāpieņem.
Profesionāļi, kuriem nav pieredzes vardarbības gadījumos, bieži vien šādās situācijās mēdz sacīt: “Vai nebūtu vienkāršāk un vieglāk izņemt bērnu no ģimenes un ielikt vecākus cietumā?” Varbūt šādu ārstēšanās filozofiju pielietotu biežāk, bet diemžēl alternatīvās bērnu aprūpes un audzināšanas iespējas bāreņu namos vai svešās ģimenēs bērnam rada loti smagas psiholoģiskas traumas. Tādēļ visefektīvāk būtu ar sabiedrisko organizāciju iejaukšanos vai starpniecību sniegt vecākiem un bērnam terapiju. Būs arī atsevišķi traģiski gadījumi, kad ievainojumu un ģimenes sociālā vai psiholoģiskā stāvokļa dēļ cietušais bērns būs jāatdala no ģimenes, tomēr neaizmirsīsim mūsu galveno mērķi un uzdevumu — aizstāvēt, pasargāt bērnu un ārstēt vecākus, stiprinot un saudzējot ģimeni.
Fiziskā vardarbība
Visbiežāk sastopamais vardarbības veids ir fiziskā vardarbība. Tā tiek definēta kā ievainojums, kas nav nejaušs. ASV Nacionālais bērnu vardarbības centrs to apzīmē kā vardarbību, “kuras rezultāts ir fiziski ievainojumi — kaulu lūzumi, apdegumi, sasitumi, uztūkuma švīkas, plēstas brūces vai iekšķīgu orgānu traumas”. Fiziskā vardarbība bieži notiek disciplinēšanas vai nosodīšanas nolūkos. Amerikas statistika par vardarbību liecina, ka ziņojumi par vardarbības gadījumiem pret bērnu ar katru gadu pieaug. Visu veidu vardarbības skaits ASV ir ap 2 000 000 gadījumu gadā vai 5,7 atgadījumi uz 1000 iedzīvotāju. Ar šādiem aprēķiniem mēs varētu secināt, ka Latvijā vardarbības upuri gadā būtu ap 14 000. Vairāki pētījumi rāda, ka 10% no visām bērnu traumām ir vardarbības sekas. Patlaban bērnu slepkavības gadījumi ASV ir 5 vietā no visiem bērnu mirstības gadījumiem. Arī šis skaitlis visu laiku pieaug. Statistika konstatē, ka bērnu vardarbības noziedznieki ir pieaugušie, kuri ir bērnam labi pazīstami.
Dinamika
Faktori, kam ir loma fiziskā vardarbībā pret bērnu ir:
• kāds no vecākiem, kurš ir spējīgs pielietot vardarbību,
• bērns, kurš vai nu aktīvi vai pasīvi uzņem šo vardarbību,
• krīze, kura izsauc vardarbību.
Citi zinātnieki šai triādei vēl pievieno to, ka vardarbības process var pastāvēt tikai tādā sabiedrībā, kura neapzināti pieļauj šādu rīcību vai pat veicina to.
Vardarbību veicina — ģimenes stress, vecāku psiholoģiskās īpašības, bērna īpašības, audzināšanas metodes un sociālie faktori. Jāatzīmē, ka stress un informācijas trūkums par bērna pareizu audzināšanu spēlē vislielāko lomu vardarbībā. Šie divi faktori liek vecākiem pārprast bērnu uzvešanos — vecāki uztver bērnu rīcību kā nepaklausīgu un izaicinošu. Tādējādi uz to vecāki reaģē ar vardarbību. Paaugstināta riska kategorijā ir zīdaiņi, kuri tiek ilgstoši stacionēti, bērni, kuriem ir hroniskas slimības vai atpalicība, kā arī bāreņi. Jāpiebilst, ka krīze, kas izsauc vardarbību, mēdz būt pilnīgi neatkarīga no bērna: piemēram, ģimenē kāds miris vai tēvs/māte paliek bez darba. Tomēr biežāk situācija ir saistīta ar bērna uzvešanos, kas neatbilst vecāku prasībām. Krīze tiek identificēta kā dzirksts, kas ļauj vardarbībai uzliesmot.
Fiziskas vardarbības pazīmes
Fiziskās vardarbības pazīmes bērnam var būt jebkurā ķermeņa daļā. Fiziskas vardarbības gadījumos redzami zilumi un brūces, centrālās nervu sistēmas traumas. Arī skeleta traumas un apdegumi. Filadelfijas Bērnu slimnīcā no 1976. līdz 1979. gadam fiziskās vardarbības pazīmes tika pārskatītas un iedalītas šādās kategorijās:
1. Arējās fiziskās vardarbības pazīmes (ādas pazīmes).
Vardarbības gadījumos visbiežāk sastopamies ar ārējām vai ādas traumām. Ir neraksturīgās un raksturīgās traumas.
Neraksturīgo traumu grupā ietilpst sasitumi un zilumi. Nejauši zilumi parasti atrodami uz locekļiem un uz pieres. Ja, izmeklējot bērnu, zilumus vairāk atrod ķermeņa vidusdaļā un tie ir izteikti un lieli, vardarbības varbūtība pieaug.
Ir objektīvi jānosaka zilumu vecums un jāsalīdzina ar vecāku paskaidrojumiem. Vai laika ziņā sakrīt redzamo zilumu vecums un vecāku ziņojums? Ja nē, tad rodas lielākas aizdomas par nepatiesu liecību. Ja vecāki pastāv uz to, ka bērnam zilumi rodas bieži, tad jāpārliecinās, ka patiešām te nav nekāda apslēpta asins recēšanas patoloģija.
Pie neraksturīgām ādas traumām vēl var pieskaitīt plēstās brūces, dūrienus un nobrāzumus. Visos šajos ādas traumu gadījumos ir jānoskaidro, kā ievainojums gadījās, un jāizanalizē bērna vecums un attīstības līmenis, piemēram, vai divas nedēļas vecs zīdainis var pats novelties no gultas un sasisties tādā veidā, ka ir izteikti zilumi pa muguru un dibentiņu. Jāievēro, vai nav kādi citi sasitumi vai zilumi, un jānovēro bērna un vecāku attiecības, mijiedarbība, kā arī vecāku attiecības, izturēšanās pret medicīnas personālu.
Raksturīgās ārējās traumas skaidri atspoguļo metodi vai priekšmetu, ar kuru veikta vardarbība. Cilpveida brūces rodas, kad bērns tiek sists ar elektrības vadu vai kādu stiepli. Svītrveida rētas un uztūkumi redzami, ja sists ar siksnu. Virvju nospiedumus var meklēt pēdu un plaukstu locītavu apvidū, ja bērns ticis sasiets un spīdzināts. Plaukstas formas uztūkums vai nospiedums uz sejas, ja bērns kārtīgi iepļaukāts, vai uz abām rokām, ja par stingru turēts vai raustīts. Cilvēka kodiens — cirkulārs ievainojums 2 — 4 cm diametrā. Ādas apdegumi rodas fiziskās vardarbības vai nevērības gadījumos. Applaucēšanās bieži notiek, ja bērns tiek tīši iegremdēts karstā ūdenī. Trešās pakāpes applaucēšanās veidojas .54º C ūdens temperatūrā pēc 30 sekundēm. Ja bērns iesviests karstā ūdenī ar visām drēbēm, apdegumi būs vēl smagāki, jo drēbes uztur karsta ūdens kontaktu ar ādu. Pilienu grupējumi vai šļakstveida apdegumi veidojas, ja bērnam tiek uzšļākts karsts šķidrums.
Citi ļaunprātīgi apdegumi ar karstiem priekšmetiem, piemēram, ar karstu gludekli, radiatoru, sildītāju, atstās izteiktu priekšmeta formu. Netīši cigaretes apdegumi būs vai nu pirmās vai otras pakāpes un ar neizteiktu vai vieglu, gareniski ievilktu formu. Turpretī, ja cigarete tīši spiesta uz bērna ķermeņa, apdegums būs ļoti raksturīgs: 8 — 10 mm diametrā un ar cietāku valnīti malās.
Pēdējā kategorijā ārējo vardarbības pazīmju grupā ir matu traumas — tīša matu raušana. Ja mati tiek rauti ar varu, būs redzami neregulāri, izkaisīti laukumi ar norautiem matu galiem.
2. Skeleta traumas pazīmes.
Ir ļoti svarīgi salīdzināt vecāku paskaidrojumus par traumas raksturu un lūzuma parādības izmeklēšanas laikā. Jānoskaidro, kādas ir bērna fiziskās un kustību spējas, ņemot vērā viņa vecumu un attīstības līmeni, lai varētu secināt, vai lūzums ir aizdomīgs vai viegli izskaidrojams traumas dēļ. Rentgenologam būtu jāpārskata ari pacienta iepriekšējie rentgeni, lai izdibinātu, vai nav bijuši vairāki šādi atgadījumi.
3. Centrālās nervu sistēmas (CNS) ievainojuma pazīmes.
CNS ievainojumi ir vislielākais mirstības iemesls fiziskās vardarbības gadījumā. Tiešās CNS traumas rodas, ja bērns saņem tiešu spēka iedarbību uz galvaskausu vai tiek sviests sienu vai pret grīdu. Bieži vien sados vardarbības gadījumos vecāku paskaidrojums ir — bērns nokritis no gultas vai no krēsla. Vairāki pētījumi liecina, ka no šāda minimāla augstuma galvaskausa lūzumi ir tikai 1 — 2%. Ja ir smagi galvas ievainojumi un kritiens ir bijis zemāks par divu, trīs metru augstumu, būtu jādomā par vardarbību.
Kratīšanas traumas rada smagus CNS ievainojumus bez arējām traumas pazīmēm. To visbiežāk konstatē zīdaiņiem, jo tās rodas, kad pieaugušais dusmu uzplūdā nesavaldīgi sakrata “nogrēkojušos” bērnu.
4. Vēdera dobuma traumas.
Kaut gan vēdera dobuma traumas vardarbības gadījumos ir retāk sastopamas, tomēr mirstība no tām ir gandrīz tikpat liela kā no CNS traumām. Šīs traumas galvenokārt ir saistītas ar iekšējo orgānu plīsumiem. Liesas vai aknu plīsumi izsauc iekšējo asiņošanu, asinsspiediena pazemināšanos, bālu izskatu, bet ir maz ārējo parādību, izņemot nedaudz zilumu.
5. Krūšu kurvja traumas.
6. Uroloģiskas traumas.
7. Deguna, redzes un dzirdes orgānu traumas.
8. Neparastas parādības.
Atsevišķos gadījumos jāsastopas ar ļoti neparastām vardarbības pazīmēm, piemēram, piespiedu intoksikācija, svešķermeņi visās atverēs vai pat adatu dūrieni zem nagiem. Var būt arī asins elektrolītu balansa traucējumi vecāki par sodu liek ēst vai dzert kaitīgas vielas (alkoholu, kokaīnu, indes, sālsūdeni). Notiek arī slīcināšana vannā. Arvien biežāk parādās specifiska vecāku psihiskā slimība — Minhauzena sindroms. Šie vecāki izgudro bērnam visādas kaites, slimības vai pat veicina šo slimību parādības visādos veidos.
Faktori, kuri liek domāt, ka notikusi vardarbība:
• Trūkst loģiska izskaidrojuma par bērna ievainojumiem.
• No slimības vēstures var secināt, ka ar rūpīgāku bērna uzraudzību, ievainojumi nebūtu gadījušies.
• Traumas vēsture ir nekonsekventa.
• Pagātnē ir bijuši vairāki ievainojumi vai traumas.
• Vecāki ir vilcinājušies ar griešanos pie ārsta. Pēc slimības vēstures noskaidrošanas, ārstam bērnu ir jāizmeklē. Bērna izmeklēšanai jābūt precīzai. Viņš ir pilnīgi jāizģērbj, citādi var nepamanīt vairākus zem drēbēm apslēptus zilumus vai citus ievainojumus.
Izmeklēšanas laikā jānoskaidro:
• Vai ievainojumu smagums atbilst traumas vēsturei?
• Vai ir vardarbībai raksturīgas ādas bojājumu pazīmes?
• Vai ir vairāki ievainojumi?
• Vai ievainojumi ir dažādās dzīšanas stadijās?
• Vai ir vairāku veidu ievainojumi — lūzumi un apdegumi?
• Vai bērna izskats ārēji nehigiēnisks?
• Vai bērns ir vājš un izbadējies?
• Vai ievainojumi ir neizskaidrojami?
Pēc slimības vēstures noskaidrošanas un izmeklēšanas ir ļoti svarīgi salīdzināt, vai ievainojumi ietekmē bērna kustības spējas, attīstības līmeni? Vai iegūtie izmeklēšanas dati saskan ar vecāku paskaidrojumiem? Piemēram, kāpēc bērnam uz muguras ir cigarešu apdegumi, ja vecāki stāsta, ka bērns dabūjis pa pirkstiem, spēlējoties ar elektrisko kontaktu?
Izmeklēšanas laikā pediatram jānovēro ģimenes locekļu savstarpējās attiecības. Vecāku strīdēšanās, dusmas, nesavaldība var būt atslēga kaut kam dziļākam, apslēptam. Vecāki, kuri ir pavisam atturīgi vai noslēgti, arī izraisa aizdomas. Uzmanieties no izjūtām, piemēram, — šie vecāki ir tik jauki un simpātiski. Attiecībā uz bērnu — ne visi vardarbības upuri ir nospiesti, klusi. Daži bērni, tieši pretēji, ir nedabīgi “pieauguši” savā attieksmē ar svešiniekiem.
Bērna socioemocionālais stāvoklis būs atkarīgs no vecuma un cik bieži viņam ir darīts pāri. Parasti bērns klusēs vai neatklās nodarīto. Bērns vairāk vai mazāk ir lojāls pret saviem vecākiem. Jaunākiem bērniem nav ar ko salīdzināt savu vecāku rīcību, un varbūt viņi uzskata vardarbību kā normu. Vecāki bērni vilcināsies atzīties un izstāstīt visu, jo baidās, ka neizraisa vēl lielākas dusmas vai vardarbību no vecākiem.
Pediatram nav jāpierada, ka ir bijusi vardarbība, viņam ir jāziņo tālāk par aizdomām.
Konsultācija ar medicīnas māsu, sociālu darbinieku vai psihologu veicinās informācijas apmaiņu, kopīgus lēmumus, plānošanu un savstarpēju morālu atbalstu. Pediatrs var izmantot citu profesionāļu pieredzi un ar lielāku pašpārliecību izlemt tālāko rīcību.
Ziņošana
Ja aizdomas par vardarbību apstiprinājušās, pediatram nevilcinoties jāziņo par vardarbības iespēju valsts bērnu aizsardzības iestādei.
Ļoti svarīga ir vecāku informēšana par situācijas stāvokli. Tas ir grūts pienākums. Ar vecākiem jāuztur labs kontakts un ir jāveicina viņu uzticība veselības centra vai slimnīcas darbiniekiem. Vispārējai pieejai, informējot vecākus, ir jābūt pamatotai uz rūpēm par bērnu. Uzsvars ir uz gādību, nevis apsūdzību. Nevajag konfrontēt vecākus vai piespiest viņus atzīties vardarbībā. Varbūt, ka tēvs, kurš atvedis bērnu pie jums, nemaz nav vainīgais. Jāizskaidro, ka jūsu pienākums ir ziņot tālāk par šo atgadījumu. Tomēr neizmantojiet pienākumu kā aizbildinājumu. Vajag arī informēt vecākus, ka jūs vēlaties izmeklēt šo lietu. Ļoti svarīgi paskaidrot vecākiem, kas notiks tālāk: kādas iestādes par viņiem interesēsies, kādi jautājumi tiks uzdoti un kādas izmeklēšanas tiks veiktas.
Dabiski, ka mums visiem tāda situācija ir iekšējas bailes par vecāku reakciju. Tā var būt dažāda — plosīšanās, varbūt atvieglinājums. Jums vienmēr ir jāuzsver jūsu rūpes par bērnu. Šādā veidā būsiet vienā līmenī ar vecākiem un viņi nejutīsies apdraudēti. Jo vairāk pieaugs vecāku vainas apziņa vai bailes, jo izteiktāka un nekontrolējamāka būs viņu reakcija.
Dokumentācija
Izmeklējot iespējams no vardarbības cietušu bērnu, ārstam ieteicams visu sīki pierakstīt — gan izmeklēšanas datus, gan sarunas ar vecākiem. Pieraksts ir ne vien medicīnisks, bet arī juridisks dokuments, kas vēlāk var pat tikt izmantots tiesā. Ja iespējams, ievainojumus vajag nofotografēt. Jāpieraksta nevis secinājumi, piemēram, — bērns izskatījās sabijies, bet tiešā uzvešanās — bērns raudāja, slēpās izmeklēšanas istabas kaktā, ar rokām aizsedzis acis. Vajadzētu pierakstīt arī vecāku teikto. Vēlāk pierakstus pārlasiet un iedomājieties, ka šis dokuments tiek patlaban nolasīts advokātu un tiesnešu klātbūtnē. Jāpārliecinās, vai dokuments precīzs un objektīvi apraksta notikušo.
